In Deutschland sind bislang 3868 Menschen gestorben, bei denen einen Infektion mit Sars-CoV-2 diagnostiziert wurde. Bekannt ist, dass meist ältere Patienten, die bereits unter Vorerkrankungen wie etwa chronischem Bluthochdruck, anderen Herz-Kreislauf- oder Atemwegserkrankungen litten, in einen schweren, lebensbedrohlichen Verlauf der Covid-19-Krankheit geraten. Doch was ist am Ende die Todesursache? Und warum sterben mitunter auch junge, zuvor durchaus gesunde Menschen an den Folgen der Infektion?
Derzeit verdichten sich die Hinweise, dass nicht allein die so genannte „Schocklunge“, das akute Atemnotsyndrom (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS), den Tod verursacht, sondern Lungenembolien – also das Verstopfen lebenswichtiger Lungengefäße mit Blutgerinnseln. Das sei ein „hart begründeter Verdacht“, sagt Nils Kucher, Angiologe und Kardiologe an der Universität Zürich und Spezialist für Thrombosen und Lungenembolien.
Welche Hinweise gibt es, dass Covid-19-Todesfälle durch Lungenembolien ausgelöst werden?
„Das erste Mal habe ich gestutzt, als wir erfahren mussten, dass von den über 1200 Todesfällen in der Schweiz bei acht Millionen Einwohnern, die überwiegende Mehrheit, vermutlich 75 Prozent, nicht im Krankenhaus, sondern zuhause stirbt“, sagt Kucher. Weltweit würden derzeit viele Covid-19-diagnostizierte Patienten aufgrund eines anfangs harmlosen oder milden Verlaufs nach Hause in die Quarantäne geschickt, bekämen bestenfalls ein paar Schmerz- und fiebersenkende Medikamente.
Doch offenbar kämen viele dann gar nicht mehr dazu, den Notruf auszulösen, wenn sich die Covid-19-Erkrankung plötzlich verschlimmert und zu starken Entzündungen der Lungengefäße, Blutgerinnung und schlussendlich tödlichen Lungenembolien führten. “In New York sterben zwar auch in den Kliniken viele Covid-19-Patienten, aber die meisten Toten werden wohl von zu Hause abgeholt.”
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Ob auch in Deutschland mehr Menschen in häuslicher Quarantäne an Covid-19 sterben als auf den Intensivstationen, ist unklar. “Wir können nicht sicher angeben, ob die Patienten zuhause oder im Krankenhaus verstorben sind”, beantwortet Susanne Glasmacher, Sprecherin des Robert-Koch-Instituts, eine Tagesspiegel-Anfrage. Nur für “einen Teil” der Todesfälle lägen Informationen vor, ob sie am Todestag hospitalisiert waren. Das ScienceMediaCenter Deutschland zählt 1806, also etwa die Hälfte aller Verstorbenen.
Für einige Todesfälle sei registriert worden, so die RKI-Sprecherin, dass sie nicht hospitalisiert waren, “aber diese Angabe ist nicht sehr zuverlässig, denn es kann sein, dass die Patienten zwar zum Zeitpunkt der Meldung nicht hospitalisiert waren, aber später hospitalisiert wurden, was aber im Meldewesen nicht erfasst worden ist.”
Was ist bekannt über die Todesursachen von Covid-19-Opfern?
Ebenso wenig weiß das RKI bislang darüber, was ausschlaggebend für den Tod der Covid-19-Patienten war. “Wir können auch keine detaillierten Angaben zur Todesursache machen”, sagt Glasmacher. Zwar bekommen die Gesundheitsämter die Leichenschauscheine der Todesfälle, aber die Ermittlung der genauen Todesursache sei nicht einfach.
“Die den Tod feststellenden Ärzte bilden auf den Leichenschauscheinen eine Kausalkette der zum Tode führenden Ursachen. Diese werden später validiert und in der Todesursachenstatistik ausgewertet.” Demnach sei der Krankheitsverlauf unterschiedlich – bei manchen führe die Infektion zu einem akuten Lungenversagen, der Schocklunge, bei anderen zu einer Herzmuskelentzündung, bei dritten zum Multiorganversagen.
Hintergründe zum Coronavirus:
Doch Kucher zufolge ist eine Todesursache bislang kaum berücksichtigt: Lungenembolien. Das liege daran, dass Patienten mit Covid-19 nur selten mit bildgebenden Verfahren wie einer Computertomographie (CT) untersucht werden. “Die Covid-19-Patienten, die schon auf der Intensivstation liegen, werden wegen der Ansteckungsgefahr nur selten ins CT gefahren”, sagt Kucher. So hätten von rund 1000 Patienten, die in Wuhan behandelt und in einer Studie beschrieben wurden, nur 25 ein CT bekommen. Aber wenn das durchgeführt wurde, würden in sehr vielen Fällen Lungenembolien entdeckt. In der chinesischen Studie seien es 10, fast die Hälfte der untersuchten Patienten, gewesen.
In einer Studie an zwei Unikliniken in Holland fanden die Forscher bei 18 Prozent der Covid-19-Patienten Gerinnsel. In einer Mailänder Klinik wurden unter 388 Covid-19-Patienten bei fast acht Prozent Lungenembolien entdeckt. Doch es seien sicher viel mehr, weil es in der Mailänder Klinik nur in 10 Prozent aller Covid-19-Patienten Untersuchungen zum Embolienachweis gegeben habe, meint Kucher. “Wenn man nur die Fälle anschaut, bei denen eine solche bildgebende Diagnostik durchgeführt wurde, dann fanden sich in 36 Prozent Lungenembolien – und das ist sehr viel”, sagt Kucher. Die Studie, an der der ursprünglich aus Brandenburg stammende Spezialist beteiligt ist, wird voraussichtlich kommende Woche im “Thrombosis Research Journal” veröffentlicht.
Darüber hinaus berichten die Ärzte in Mailand und mittlerweile auch einige Presseberichte in den italienischen Meiden von jungen Covid-19-Patienten, die in häuslicher Quarantäne starben und deren Autopsie ergab, dass sie tödliche Lungenembolien hatten, sagt Kucher. In Deutschland werden jedoch, so das RKI, “nur wenige Todesfälle obduziert”. Wenn doch, dann bestätigt sich Kuchers Verdacht: „Ungewöhnlich viele Thrombosen und Lungenembolien“ hat etwa der Direktor des Hamburger Instituts für Rechtsmedizin am Universitätsklinikum Eppendorf, Klaus Püschel, entdeckt.
Wie könnten Lungenembolien bei Covid-19-Patienten verhindert werden?
Kucher will nun Ende kommender Woche eine “Notstudie” starten, die der Ethikkommission der Uniklinik Zürich bereits vorliegt und als dringlich eingestuft wurde. Die Hälfte von 1000 Covid-19-Patienten über 50 Jahre, die aufgrund leichter oder milder Symptome in die häusliche Quarantäne geschickt werden, sollen sich zwei Wochen lang täglich ein Blutverdünnungsmittel (Clexane) spritzen, mit dem sich Blutgerinnsel verhindern lassen, die andere Hälfte bekommt die übliche Behandlung ohne Thromboseprophylaxe.
Bislang wird eine solche ambulante Thrombosevorsorge bei Covid-19-Patienten ohne zusätzliche Risikofaktoren nicht empfohlen und wohl in den meisten Fällen nicht verabreicht, da eine gewisse (wenn auch geringe) Gefahr von Blutungen besteht, weshalb Blutverdünner praktisch nur in der Klinik gegeben werden. Clexane, ein preisgünstiger Blutverdünner auf Basis von Heparin, kann das Risiko von Thrombosen um 70 Prozent reduzieren.
Kucher ist überzeugt, dass “wenn wir Clexane früh geben, dass wir dann die schwere Gerinnungsstörung, die dieses Virus auslöst, verhindern und möglicherweise die Sterblichkeit reduzieren können”. Den bisherigen Erfahrungen in der Schweiz zufolge müssten 15 Prozent, jeder achte Studien-Patient mit schweren Komplikationen aus der häuslichen Quarantäne in die Klinik überführt werden oder (6,5 Prozent) sterben.
Noch ist es nicht mehr als ein “begründeter Verdacht”, dass Covid-19-Patienten auch oder vor allem an Lungenembolien sterben und Patienten diesem Schicksal mit früher Gabe von Blutverdünnern entrinnen könnten. Die Begründung ist zumindest plausibel. Denn die Viren befallen zwar zuallererst Lungenzellen, weil sie in der Regel über die Lunge in den Körper gelangen und ihre natürlichen Andockstellen, der ACE-2-Rezeptor, auf den Lungenzellen am häufigsten vertreten sind. Doch das Einfallstor ACE-2 ist auch auf der Innenhaut von Blutgefäßen, den Endothelzellen, zu finden.
Hat das Virus erst die Lungenbläschen so weit geschädigt, dass es in die Blutbahn gerät, infiziert es auch das Endothel und die Blutgefäße entzünden sich stark. Das führt zur Freisetzung von großen Mengen Botenstoffen, Cytokinen, die einerseits das Immunsystem alarmieren aber auch die Blutgerinnungskaskade aktivieren. Und zwar extrem. “Wir messen hohe Konzentrationen von Blutgerinnungsfaktoren wie Fibrinogen und dessen Spaltprodukte, die D-Dimere”, sagt Kucher. Das führe letztendlich zu Thrombosen und Lungenembolien. Wichtige Gefäße verstopfen.
Der Patient stirbt. Und zwar schnell – so wie auch ein Schlaganfall oder Herzinfarkt rasch zum Tode führen kann. “Meine Hypothese ist, dass viele gar nicht mehr dazu kommen, den Notruf zu starten, weil es ihnen plötzlich so schlecht geht”, sagt Kucher.
Wann ist mit Studienergebnissen zu rechnen?
Gern würde Kucher auch das Erbgut der Patienten oder andere Biomarker untersuchen, um am Ende sagen zu können, ob manche von ihnen aufgrund genetischer Prädisposition eher zu einer Lungenembolie neigen als andere. Gerade bei den Genen, die die Blutgerinnungskaskade steuern, gibt es viele Varianten, die mal zu schnellerer, mal zu langsamerer Gerinnung führen. Das könnte nicht nur erklären, warum manche junge, scheinbar gesunde Infizierte plötzlich versterben, während manch 80-Jähriger die Viren schadlos abschüttelt. Das Wissen um solche Biomarker könnte den Ärzten auch vorab sagen, welche Patienten Blutverdünner nehmen sollten und welche nicht.
“Aber darauf müssen wir leider verzichten”, sagt Kucher. Aus Geldmangel. Öffentliche Forschungsförderung gibt es nicht. Der Schweizer Nationalfonds, das Pendant der Deutschen Forschungsgemeinschaft, hat das Geld für Covid-19-Forschung bereits Ende März verteilt. Und die angefragten Pharmakonzerne, welche diese Blutverdünner herstellen, haben keine Interesse gezeigt, die Notstudie finanziell zu unterstützen. Zudem sind viele zugelassene Blutverdünner wie Clexane nicht mehr patentgeschützt. “Das heißt, wir bezahlen die Studie weitgehend aus eigenen, Forschungsmitteln”, sagt Kucher.
Aber es sei die Sache wert: “Die allerwichtigste Aufgabe ist jetzt herauszufinden, ob wir die Rate an Krankenhausaufenthalten und die hohe Sterblichkeit von Covid-19 mit einer einfachen Maßnahme unterbinden können”, sagt Kucher. “Es wäre möglich, dass das Coronavirus gar nicht mehr so gefährlich ist, wenn wir diese Thrombosen verhindern, das ist meine Hypothese.”
So überzeugt der Spezialist für Lungenembolien und Thrombosen davon ist, so deutlich warnt er davor, schon jetzt bei allen ambulanten Covid-19-Patienten eine Thromboseprophylaxe durchzuführen. “Wir müssen erst die Sicherheit und Effektivität studieren.” Also ob der Blutverdünner bei Covid-19-Patienten womöglich unerwünschte Nebenwirkungen wie Blutungen auslöst oder die Sterblichkeit zu wenig senkt, als dass Nebenwirkungen akzeptabel wären. Und es könne auch sein, dass die jetzige Clexane-Dosierung nicht ausreicht, weil Covid-19 die Blutgerinnung so sehr verstärkt. Alle Schweizer Universitätskliniken hätten innerhalb von 12 Stunden ihre Studienteilnahme zugesagt. “Das gab es noch nie”, sagt Kucher.
Und wenn auch noch deutsche Kliniken mitmachen würden, dann könne die Studie in einigen Wochen bereits stichhaltige Ergebnisse produzieren. Im Idealfall könnte der Welt dann rasch ein günstiges, bereits zugelassenes Mittel zur Verfügung stehen, dass einen Großteil der Covid-19-Todesfälle verhindern und die Angst vor der Pandemie bändigen könnte.
